标准化全科诊疗路径

本书以社区常见健康问题（症状）为导向、以全科医生的基本功病史采集、体格检查、临床思维、健康照顾模式为依托，以标准化、规范化、循证医学为特点，分节论述针对35种社区常见健康问题（症状）以及两个社区重点慢病的全科诊疗路径，在各个具体的路径里面将复杂的全科诊疗问题流程化，流程之中又依据行为工具（助记口诀）和思维工具（诊疗思维方法）的运用达到标准化，从而让医生的诊疗在一个较高的水准达到同质化，本书可以作为社区全科医生（包括乡村医生）临床工作的实践指导手册，也可以作为住院医生规范化培训、全科转岗培训、全科医学继续教育培训中提高诊疗能力的参考资料。

吴华,硕士，主任医生，教授。现任深圳市宝安区人民医院全科医学科主任，深圳市全科医学教育和培训中心副主任。从事临床工作28年，全科医、教、研工作16年。曾获中国社区卫生协会“全国百佳群众满意的社区医生”，深圳市卫生健康系统首届“十大杰出贡献奖”、全科医学发展“勒杜鹃奖”等荣誉，在国家、省、市各级学术团体多种任职。承担各级科研课题6项，参与编著全科学术著作多部，

前言

全科医生临床思维模式改造

医生的诊疗过程受临床思维的指导，良好的临床思维对提高医生诊疗水准具有重

要作用。如果没有充分的思维训练，医生的临床思维容易出现各种各样的缺陷。常见

的思维缺陷可表现为：①感性有余，理性不足。一些医生过于重视直观感受和经验，

习惯“见山就是山”，例如患者咳嗽就常常直接联想到呼吸系统疾病，而没想到患者可

能是因服用降压药物引起的咳嗽。这种基于浅层的临床经验来指导临床的感性思维模

式，当“见山而那不是山”的时候就有可能出现误诊和误治；②逻辑混乱，思维僵化。

部分医生临床思维缺乏足够的条理性和逻辑性，其主要表现是诊疗行为的随意性，不

注重诊疗的基本规则，如病史询问缺项漏项或没有条理，不习惯规范的体格检查甚至

不做必要的体查项目，诊疗方案的考虑缺乏系统性和逻辑性等，这种诊疗方式容易漏

掉或忽视重要的临床线索，有可能把常见病看成疑难杂症，或者使医生诊疗过度依赖

辅助检查，同时更存在一些医疗风险。由于不注重临床思维的方式和方法，还导致医

生的诊疗行为惯于按着模糊而僵化的思维套路（简单的类比思维）去进行，僵化又会

加深医生常犯同一类错误的机率，临床思维僵化的另一种表现是缺乏循证医学素养，

医生的诊疗处置是凭借“大家都这样做的诊疗常规”，而不是“将临床可得的最佳研究

证据应用于临床”。

全科和其他专科相比自有其学科特点，其中重要一点是在兼顾一定深度基础上强

调知识面和服务范围的广度，如全科诊疗以常见病、多发病、疾病未分化阶段为主，

但这里面又可能会隐藏着严重的疾病，这种以常见病为主的广度之中有难度的特点更

容易导致全科诊疗上的随意性。并且全科医生后面还有大医院和专科做为转诊的依靠，

这种情形又容易让人放松要求，要求一放松就更加“随意”。因此全科医生更需要逻辑

思维、理性思维。

那么全科医生临床思维模式应该是怎么样的？首先应打破以感性思维为主的思维

定式，明确我们需要践行的全科临床思维：（1）以安全诊断策略为基础的全科诊断思

维；（2）以循证医学证据为基础的全科处置和照顾思维；（3）以人为中心的系统思维

和整体思维。

有了理性的全科临床思维模式，怎样去改造、实践我们的思维模式是第二个重要

的命题。本书介绍的“标准化全科诊疗路径”在这个方面应能发挥重要作用。全科路

径从感性认识（疾病的各种临床表现）出发，经过知性的抽象（通过口诀化、思维工

具的运用，提醒医生面对纷繁复杂的临床表现时不要忘记疾病和诊疗的一般规律），把

医生能感知的、临床表现模糊的疾病分解为简单的要素，逐步去探究，再在诊疗和处

标准化全科诊疗路径

VI

置上还原为清晰的整体，从而实现理性思维和逻辑思维的具体化。在表现形式上全科

路径通过将复杂的诊疗行为流程化，再在每个具体的步骤借助思维和行为的工具（问

病史的口诀、诊断的策略和思维方法、全科处置内容口诀化的工具），来规范医生的诊

疗行为，从而达到标准化和较高水准的同质化。简言之，复杂问题流程化，流程问题

标准化，从而实现同质化。全科路径的设计思路就是在不断强调逻辑思维、循证医学

以及系统思维、整体思维。

全科医生在路径的实践过程中应注意三个循序渐进的阶段：首先是“强化”阶段，

即开始阶段医生应学会“守规矩”，病史要求询问“奇特城市不加班”，就应全部询问

到位，行为量化之后才会有确定性。“强化”阶段需要医生时时提醒自己按照路径去

做，当积累到一定的时候，路径就会在大脑建立固定的反射回路，这时候诊疗行为就

进入了“固化”阶段，不用刻意提醒了。随着临床经验的积累，大脑的反射回路应该

就会更精准，即进入“优化”阶段，诊疗行为会因更有针对性（个性化诊疗）而有重

点、有取舍，此时医生的诊疗行为就又好像又回到“感性、灵活”的直觉，但这种更

高层次的直觉其实是建立在已经固化的理性思维之上。

人生而有涯，学而思则无涯。最后借用罗素的半句话共勉：“长盛不衰的好奇心以

及热烈而不带偏见的探索”是我们去填补中国全科医学各种空白的关键驱动力。

吴　华

2022 年 11 月 28 日

目 录

第一章 标准化全科诊疗路径通则.......................................................................................1

第二章 全身症状相关的标准化全科诊疗路径..................................................................7

第一节　发热.....................................................................................................................7

第二节　疲劳...................................................................................................................16

第三节　体重增加 ..........................................................................................................22

第四节　水肿...................................................................................................................30

第五节　婴儿哭闹...........................................................................................................38

第六节　体表肿物...........................................................................................................45

第三章 神经系统相关症状的全科诊疗路径....................................................................53

第一节　头晕...................................................................................................................53

第二节　头痛...................................................................................................................62

第三节　失眠障碍...........................................................................................................70

第四章 五官系统相关症状的全科诊疗路径....................................................................85

第一节　听力障碍...........................................................................................................85

第二节　眼睛红痛...........................................................................................................93

第三节　鼻衄...................................................................................................................99

第四节　耳鸣.................................................................................................................107

第五章　心血管系统相关症状的全科诊疗路径..............................................................120

第一节　胸痛.................................................................................................................120

第二节　心悸.................................................................................................................130

第六章　呼吸系统相关症状的全科诊疗路径..................................................................140

第一节　咽痛.................................................................................................................140

第二节　咳嗽.................................................................................................................148

第七章　消化系统相关症状的全科诊疗路径..................................................................158

第一节　腹泻.................................................................................................................158

第二节　腹痛.................................................................................................................168

第三节　恶心呕吐.........................................................................................................178

第四节　便血.................................................................................................................185

第五节　便秘.................................................................................................................194

第六节　成人消化不良.................................................................................................201

第八章　泌尿生殖系统相关症状的全科诊疗路径.........................................................211

第一节　血尿.................................................................................................................211

第二节　排尿异常.........................................................................................................220

第三节　阴道分泌物异常.............................................................................................231

第四节　异常子宫出血.................................................................................................238

第九章　四肢关节相关症状的全科诊疗路径..................................................................249

第一节　关节痛.............................................................................................................249

第二节　颈部疼痛.........................................................................................................257

第三节　背痛.................................................................................................................265

第四节　腰痛.................................................................................................................275

第五节　髋部 / 臀部疼痛...............................................................................................284

第六节　腿痛 / 膝关节痛...............................................................................................293

第七节　行走困难.........................................................................................................302

第十章　慢性非传染性疾病标准化全科诊疗路径.........................................................311

第一节　2 型糖尿病（复诊）.........................................................................................311

第二节　高血压病（复诊）...........................................................................................319

医学缩略语对照....................................................................................................................329

参考文献................................................................................................................................332