CAR T细胞治疗NHL毒副作用临床管理路径指导原则

自体嵌合抗原受体修饰T细胞（CAR T 细胞）已成为难治复发非霍奇金淋巴瘤（NHL）的重要治疗手段。以CD19为靶点的CAR T淋巴瘤治疗在欧美获批，同时中国CAR T临床研究数量已与美国并行，国内新型CAR T细胞研发和应用技术创新（如双靶点CAR T技术、多种CAR T序贯治疗等）也在不断刷新数据，CAR T细胞的淋巴瘤治疗进入常规治疗范畴指日可待。

随着研究的深入和临床应用的增加，CAR T细胞相关毒副作用及临床的防控管理需要逐步规范。基于2013年以来国内多家淋巴瘤CAR T临床研究中心的发表文献、研究数据和会议报道，历经国内多个机构专家的反复讨论，针对如何更加规范合理处置CAR T治疗后的毒副作用这一主题，形成了初步的共识，并以此共识为基础，进一步制定了《CAR T细胞治疗NHL毒副作用临床管理路径指导原则》。本共识针对CAR T细胞治疗常见的细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome, CRS）和CAR相关脑病综合征（CRES）等毒副反应的临床管控路径进行了重点阐述，除此之外，也包含了CAR T细胞治疗可能出现的其他毒副反应，如感染、溶瘤、噬血细胞综合征等的临床管控路径。

本共识参照借鉴目前国际上现有的CAR T细胞毒性管理共识的同时，更加注重对CAR T治疗NHL过程中出现的特征性毒副反应的识别与防控，如对细胞回输后肿瘤受累部位出现的局灶性炎症，即“局部细胞因子释放综合征”（ Local CRS，L-CRS）的识别与干预。

本共识旨在能够最大程度的为临床一线医生判别与处理CAR T治疗NHL过程中出现的毒副反应提供帮助，尽管编者综合了国内20余家在CAR T治疗淋巴瘤领域有丰富经验与经历的50余位专家的意见与建议，依然难免有疏漏不足之处，有待进一步修订和更新。

韩为东,中国人民解放军总医院第一医学中心临床医学博士，教授，临床肿瘤学博士研究生导师, 国家百千万人才-突出贡献的中青年人才，首都科技创新领军人才, 原总后勤部科技新星，国务院政府特贴专家。主要从事肿瘤治疗抵抗机制与肿瘤免疫治疗新技术与新疗法的研发与临床转化。依托实验室自主研发能力，2012年创建了解放军总医院生物治疗科，主要针对中晚期复发难治性血液系统肿瘤与多种实体瘤开展自主研发新技术与新方案的临床治疗。研发了多项自主知识产权的CAR T细胞治疗新技术，用于血液系统肿瘤与实体瘤的治疗，早在2012年就完成国内首例肿瘤患者的CAR T细胞治疗，引领了国内该领域的发展；创建了“表观免疫”与“锰免”等多项抗肿瘤新疗法，并已在国内多家单位推广应用。先后承担科技部重大专项2项，973课题2项、863项目3项、国家自然基金重大项目1项，重点项目2项，面上项目7项，北京市生物技术前沿项目1项。获得国家发明专利20余项。主编专著3部，包括《生物治疗中的转化医学》与《肿瘤精准免疫治疗》等。以第一作者或通讯作者在JCO、Cell Res、 Blood、NAR、JNCI、STTT、Nat.Commun、CCR、JHO、eLife等国际知名学术期刊发表SCI论文170余篇，累计影响因子近1 000分。参与获得省部级二等奖以上4项。2015年，成立了中国研究型医院生物治疗学专业委员会（二级学会），并担任首届主任委员。先后获第十届方面创业奖-人物奖、2020年“人民好医生-科技创新典范”等多项荣誉称号。

前言

嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimeric antigen receptor T cell immunotherapy，简称CAR T细胞疗法）已成为难治复发性非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）的重要治疗手段。以CD19为靶点的CAR T细胞用于淋巴瘤的治疗已在欧美及中国地区获批[1]，中国CAR T细胞疗法临床研究数量已超过美国[2]，

国内新型CAR T细胞研发和应用技术创新（如双靶点CAR T细胞技术、多种CAR T细胞序贯治疗等）也在不断刷新数据[3-11]，CAR T细胞用于淋巴瘤的治疗进入常规治疗范畴指日可待。

随着研究的深入和临床应用的拓展，CAR T细胞相关毒副作用及临床的防控管理需要逐步规范。基于2013年以来国内多家淋巴瘤CAR T细胞临床研究中心的已发表文献、研究数据和会议报道，历经国内多个机构专家的反复讨论，针对如何更加规范合理处置CAR T细胞治疗后的毒副作用这一主题，专家形成了初步的共识，并以此为基础，进一步制定了《CAR T细胞治疗NHL毒副作用临床管理路径指导原则》。本指导原则针对CAR T细胞治疗相关的常见细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）、CAR T细胞相关脑病综合征（CAR T cell-related encephalopathy syndrome，CRES）、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症/巨噬细胞活化综合征（hemophagocytic lymphohistiocytosis/macrophage activation syndrome, HLH/MAS）等毒副作用的临床管理路径进行了重点阐述，除此之外，也包含了CAR T细胞治疗可能出现的其他毒副作用，如感染、肿瘤溶解综合征等的临床管理路径。

本指导原则参照借鉴目前国际上现有的CAR T细胞毒性管理共识[12-17]的同时，更加注重对CAR T细胞治疗NHL过程中出现的特征性毒副作用的识别与防控，如对细胞回输后肿瘤受累部位出现的局灶性炎症，即“局部细胞因子释放综合征（local CRS，L-CRS）”的识别与干预[18]。

本指导原则旨在最大程度地为临床一线医师判别与处理CAR T细胞治疗NHL过程中出现的毒副作用提供帮助，尽管编者综合了国内在CAR T细胞治疗NHL领域有丰富经验的30余家医疗机构中50余位专家的意见与建议，依然难免有疏漏与不足之处，有待进一步修订和更新，殷请各位医疗同道惠予指正，谨致谢意。

本书编委会

2021年10月

参考文献

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目　录

1?基线检查与风险评估 1

1.1?病史采集 1

1.1.1?淋巴瘤病史 1

1.1.2?其他器官功能评估 2

1.1.2.1?体能状态评分 2

1.1.2.2?淋巴瘤受累器官功能评估 2

1.1.2.3?其他器官功能评估 2

1.2?实验室检查及特殊检查 5

1.2.1?实验室检查 5

1.2.2?特殊检查 7

1.2.3?有创检查 8

1.3?CAR T治疗的风险评估 9

参考文献 10

2?毒副作用分级处置原则和推荐证据级别 12

2.1?毒副作用分级处置原则 12

2.2?推荐处置证据级别分级及说明 13

参考文献 14

3?CRS 16

3.1?CRS分期 17

3.2?急性CRS 19

3.2.1?急性CRS的分期 19

3.2.1.1?CART细胞局部扩增期（CART细胞回输后1～5天） 20

3.2.1.2?CART细胞溢出期（CART细胞回输后5～10天） 20

3.2.1.3?CART细胞再分布期（CART细胞回输后10～15天） 21

3.2.1.4?恢复期（CART细胞回输后15～21天） 21

3.2.2?急性CRS的临床处置 22

3.2.2.1?查体与监护 22

3.2.2.2?实验室检查和特殊检查 23

3.2.2.3?CRS的分级标准 26

3.2.2.4?急性CRS的常规临床处置策略 29

3.2.2.5?急性CRS的对症支持治疗 33

3.2.2.6?不同器官淋巴瘤受累涉及L-CRS的处置建议 36

3.2.2.7?S-CRS累及不同系统的处置建议 40

3.3?迟发型急性CRS 45

3.3.1?迟发型急性CRS的定义、临床表现及鉴别诊断 45

3.3.2?迟发型急性CRS的处置 46

3.4?慢性CRS（回输后≥6周仍存在或出现）的临床管理 47

3.4.1?慢性CRS的定义、临床表现及鉴别诊断 47

3.4.2?慢性CRS的处置 48

参考文献 49

4?CRES 54

4.1?CRES概述 54

4.2?CRES的鉴别诊断 55

4.3?CRES的分级与临床处置 56

4.3.1?CARTOX-10神经系统评分体系与CRES分级 57

4.3.2?CRES的分级临床处置 59

参考文献 62

5?HLH/MAS 64

5.1?HLH/MAS概述 64

5.2?HLH/MAS的临床表现及鉴别 65

5.3?HLH/MAS的处置建议 66

参考文献 67

6?其他毒副作用 68

6.1?骨髓抑制 68

6.1.1?骨髓抑制分级 69

6.1.2?骨髓抑制分级处理原则 70

6.2?感染 74

6.2.1?筛选期至预处理前感染筛查项目 75

6.2.2?感染相关排除标准 76

6.2.3?感染类型 77

6.2.3.1?细菌感染 77

6.2.3.2?病毒感染 77

6.2.3.3?机会性感染 77

6.2.3.4?其他：不明病原感染 78

6.2.4?感染鉴别诊断 78

6.2.4.1?实验室检查 78

6.2.4.2?影像学检查 79

6.2.4.3?特殊检查 79

6.2.5?CRS与感染的鉴别诊断 80

6.2.6?预防性抗感染 81

6.2.6.1?预处理期感染预防 81

6.2.6.2?预处理后感染防控 82

6.2.6.3?特殊部位感染及处理原则 84

6.3?B细胞缺乏症/低丙种球蛋白血症 87

6.3.1?B细胞绝对值计算方法 88

6.3.2?定义/范围 88

6.3.3?处理策略 88

6.3.4?输注频次 89

6.3.5?高危人群 89

6.4?肿瘤溶解综合征 90

6.4.1?定义 90

6.4.2?诊断标准 90

6.4.3?预防和治疗 91

6.4.3.1?预防 91

6.4.3.2?治疗 91

6.5?过敏反应 93

6.5.1?高危人群：高敏体质患者 93

6.5.2?致敏因素 93

6.5.3?处理原则 94

6.6?CAR T细胞异常增殖[11] 95

6.6.1?定义 95

6.6.2?外周血CAR T细胞扩增情况监测 96

6.6.3?处理原则 97

6.7?二次肿瘤 97

6.7.1?流行病学结果 97

6.7.2?发生时间 98

6.7.3?处理策略 98

参考文献 99

附?录 102