肝脏外科术中超声基础

术中超声作为肝脏外科医师的“第三只眼”得到了越来越广泛的应用，如何建立并通过肝胆外

科专科医师培训体系帮助更多的外科医师掌握术中超声技术，从而精准地完成肝脏外科手术成为更

加紧迫的任务。本书共5章30节：第1章介绍了肝脏外科术中超声发展和“中国肝胆外科术中超声学

院”，并从外科医师学习角度详细阐述了日本肝脏外科术中超声和手绘图培训、精细解剖、三维重建、

解剖性肝切除以及术中超声基本操作等；第2章则从经皮、开腹、腹腔镜超声角度对肝脏解剖分段进

行了详细介绍；第3章结合超声造影和弹性成像论述如何使用术中超声对肝脏肿瘤进行术中诊断与评

估；第4章着重阐述术中超声引导的消融适应证、联合融合影像超声和超声造影的操作要点及不同消

融工具的特点；第5章手术实战篇则针对我国高发的肝胆管结石和肝脏肿瘤，通过经皮、开腹、腹腔

镜、机器人、肝移植等治疗手段，详细介绍了术中超声的应用。全书附配二维码，读者可扫描观看，

以便更加直观的了解和学习。

本书适合肝胆外科、超声科、介入科医师学习和参考，也是广大中医专业、中西医结合专业研

究生、本科生以及中医爱好者参考的著作。

王宏光

国家癌症中心-中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科副主

任，河北分院肝胆外科主任。中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会常务委员兼秘书长、中国医

师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会委员、中国抗癌协会肝癌专业委员会委员、

CSCO肝癌专家委员会常委。中国腹腔镜肝脏外科学院特邀讲师、蛇牌学院讲师、中国

肝胆外科术中超声学院发起人及讲师，《中华肝胆外科杂志》《中华消化外科杂志》通

讯编委。

在术中影像学（腹腔镜超声和ICG荧光融合影像）引导的腹腔镜肝切除和肝脏肿

瘤射频消融方面有深厚造诣。98次受邀进行大会现场手术演示，引领国内肝胆外科术

中超声和荧光腹腔镜解剖性肝段切除技术创新和推广应用。带领中国肝胆外科术中超

声学院共举办培训班36期，累计参训医院635家，累计参训学员1605人次，覆盖29个

省。创建个人公众号“宏光镜界”，打造肝胆外科线上专业教育品牌“腔腔三人行”并

连续举办30期，获得13100名肝胆外科专业用户关注。

前　言前　言

自1977年日本的

Makuuchi教授首次将术中超声（

intraoperative ultrasound，IOUS）

用于肝脏扫查至今，

IOUS已由肝脏手术中唯一实时、高分辨率的影像学检查方法发展

成为肝脏肿瘤术中分期、引导肝脏切除、特殊部位消融不可或缺的工具。尽管三维重

建手术规划流域分析使门静脉流域解剖性肝切除成为可能，但是要想把术前的精准手

术规划顺利实施，必须借助于术中影像学引导的工具：术中超声和ICG荧光染色。

迄今还记得Makuuchi教授在解放军总医院完成一例术中超声引导系统性解剖性

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亚段切除后，看到肝脏断面显露的多条标志性肝静脉后的欣喜和满足，主动要求我们

台下的医生照相并指导该病例的英文报道。现在我才理解，这是对于肝脏解剖的全面

认识以及肝段间界面的完美把控后的欣喜和满足。然而

Makuuchi教授创立的系统性肝

段切除一直没能在国内推广普及，很大程度上是因为我们国内的肝胆外科医生对术中

超声的掌握不够。大家对于肝脏外科术中超声的使用仅限于对于病灶定位、与相邻管

道结构的关系以及保证切缘，并且多数只在切肝前进行简单标记，没有全程进行术中

超声的引导，而即使这些也常常需要在台下的超声科医师辅助下完成。

尽管解剖性肝切除或非解剖性肝切除治疗肝癌还存在很多争议，但是如能借助术

中影像学手段找到肝段间的立体界面，你会发现肝断面上除了标志性肝静脉分支需要

处理外，不会碰到

Glisson鞘结构，而这样的解剖性肝切除不光出血少，术后患者往往

转氨酶仅轻微升高（

400IU/L以下），术后胆漏、积液等并发症发生率明显降低。解剖

性肝切除带来的获益正所谓“谁做谁知道”。我一直认为，无论是在理论上还是实践

上，肝脏部分切除都应该是解剖性的，能不能实施取决于术者对于肝脏解剖的理解、

掌握的技能以及硬件的配备。解剖性肝切除并不等同于规则性肝切除，后者往往要切

除大范围的肝脏。只不过在实施解剖性肝切除过程中，当需要切除较小的肝体积时，

我们难于找到肝段或亚段间的立体界面。如果对于肝脏解剖的理解以及掌握的技术没

有达到肝段甚至亚段水平，手术中没有术中超声和

ICG荧光显像设备，自然也就无法

实施解剖性肝段或亚段切除。

随着腹腔镜技术的进步，尤其是荧光腹腔镜的开发和使用，外科医师可以借助

ICG荧光显示肝段间的立体界面，比亚甲蓝染色更加持久，而且除了可以复制开腹手

术的穿刺正染之外，还可采用更加方便快捷且符合手术习惯的反染技术。在进一步学

习中我发现，不管是正染还是反染，我们都需要掌握腹腔镜超声（

LUS）技术。借助

于LUS将肝内的管道结构认识到肝段甚至亚段水平，反复练习

LUS下的穿刺技术，才

能提高ICG荧光肝段染色的成功率，最终将术前的三维重建手术规划真正的实施。

外科医生是天生的术中超声操作者，因为只有自己才知道自己想干什么，而术中

超声的即时图像反馈正是外科医生术中决策所需要的，只有手握探头才能点亮自己的

第三只眼。通过术中超声反复看到肝内的管道结构，并将之命名到肝段甚至亚段水平，

手术中又将其不断呈现在眼前，才能进一步加深对于肝脏解剖的理解。我自己的成长

过程就印证了这一点，这也是我创立“腔腔三人行”的初衷，想把最直观的术中影像

学引导方法呈现在大家面前。而当对于肝脏的解剖有了深刻理解之后，即使没有术中

超声仍能借助肝外的解剖标识以及肝内的路标完成解剖性肝切除，这就是所谓的“心

中有超声”。当然，任何技术都需要反复练习和揣摩，术中超声也不例外。年轻的外科

医生只有自己手持探头反复练习，术后复盘超声录像，反复识别、标记肝内管道结构，

不断研习提升对肝脏解剖的理解，才能够掌握术中超声这一先进技术，并借助于其辅

助作用精进手术。

鉴于此，在时任解放军总医院肝胆外科主任卢实春教授和《中华肝胆外科杂志》

总编辑顾万清教授的支持下，我发起并成立了“中国肝胆外科术中超声学院”。经过

5

年多时间，在学院讲师团的共同努力下，尽管经历了

3年的新冠疫情，我们仍然培训

了一千多名肝胆外科医生。很多医生培训完后反映没有掌握肝脏外科术中超声的技术，

还想再次学习。我想这除了大家回到自己的医院没有术中超声可用、疏于练习外，很

重要的就是没有相关的参考书籍。我在初期组织大家编写培训教材时也曾想过是否顺

便写一本书，后来想想只要学员有教材可用，我们有学习班可办就好，何必在意非得

编书出版呢。现在看来，由于培训教材是非公开发行的，影响力有限，还是经常有很

多学员问我有什么好的术中超声的书籍可以学习，我们除了推荐国内翻译的两本专著

外，只有讲师团成员编写的教材和术中超声学院公众号中的培训班回看内容供大家参

考，因此大家对于一本肝脏外科术中超声的参考书有迫切需求。

2021年春节前夕，看

着新冠疫情毫无结束的苗头，自己平时忙碌的工作能够暂停修整思考，加上我从

2020

年9月由解放军总医院肝胆外科来到国家癌症中心—中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科

工作，新的岗位面临新的挑战，我决定组织“中国肝胆外科术中超声学院”的讲师们

编写一本中国自己的肝脏外科术中超声书籍。遂于

2022年1月27日建立编者沟通群，

1

月29日开线上启动会，经过大家的共同努力，克服了新冠疫情带来的焦虑和不安，

7

个月时间全部交稿。

本书完全从外科医师视角出发，第

1章外科医师学习，涉及肝脏外科临床基本功

以及术中超声培训的相关内容：肝脏解剖、手绘图、三维重建、术中超声基本操作等；

第2章肝内管道结构的识别和肝脏分段则从经皮、开腹、腹腔镜超声角度对肝脏解剖分

段进行了详细阐述；第

3章肝脏肿瘤诊断与评估，结合超声造影和弹性成像，论述了术

中超声在肝脏肿瘤术中诊断和分期中的作用；第

4章肝脏肿瘤消融，着重阐述术中超声

引导的消融适应证及联合融合影像超声和超声造影的操作要点以及不同消融工具的特

点；第

5章手术实战则针对我国高发的肝胆管结石和肝脏肿瘤，通过经皮、开腹、腹腔

镜、机器人、肝移植等治疗手段，详细介绍了术中超声的应用。

最后，本书能够顺利出版需要再次感谢“中国肝胆外科术中超声学院”讲师们的

倾情付出，也感谢唐伟教授在组稿时给予的指导和帮助，也感谢马凤溪老师绘制的精

美插图为本书增色添彩。希望能对广大的肝胆外科医师学习术中超声有所借鉴。

时间仓促，水平有限，本书不足之处在所难免，恳请前辈、同道不吝指教。

王宏光

2022年

9月

目　录目　录

第1章　外科医师学习

第1节　肝脏外科术中超声发展和中国肝胆外科术中超声学院

.............001

第2节　日本肝胆外科专业超声技术训练体系介绍

.............................021

第3节　日本肝胆外科专业医师解剖手绘图训练体系介绍

...................030

第4节　术前解剖手绘示意图的训练方法

..........................................039

第5节　术中超声训练方法

.............................................................042

第6节　肝脏外科精细解剖

.............................................................046

第7节　肝脏外科解剖与解剖性肝切除

.............................................080

第8节　肝脏术前三维重建与术中超声

.............................................089

第9节　术中超声基础知识、超声设备操作及功能介绍.

......................117

第10节　肝胆外科医师如何学好超声

..............................................132

第11节　肝脏外科医师如何学习术中超声

........................................138

第2章　肝内管道结构的识别和肝脏分段

第1节　经皮超声肝内管道结构的识别和肝脏分段

.............................144

第2节　开腹术中超声肝内管道结构的识别和肝脏分段

.......................155

第3节　腹腔镜超声的特点与肝脏管道结构的识别

.............................164

第3章　肝脏肿瘤诊断与评估

第1节　肝脏肿瘤术中超声诊断与评估

.............................................178

第2节　肝脏肿瘤术中超声造影

.......................................................194

第3节　肝脏肿瘤术中弹性成像

.......................................................213

第4节　肝脏腹腔镜超声造影

..........................................................218

第

4章　肝脏肿瘤消融

第1节　融合影像超声及超声造影在肝脏肿瘤消融中的应用

................232

第2节　术中超声引导的肝脏肿瘤消融

.............................................239

第3节　腹腔镜超声引导的肝脏肿瘤消融

..........................................248

第4节　术中超声引导的肝脏肿瘤纳米刀治疗

...................................257

第

5章　手术实战

第1节　术中超声在开腹肝切除术中的应用

.......................................270

第2节　术前三维重建结合术中RVS引导的肝切除

...........................277

第3节　腹腔镜超声在腹腔镜肝切除术中的应用

................................293

第4节　腹腔镜超声引导解剖性肝段切除术

.......................................330

第5节　术中超声在肝胆管结石外科治疗中的应用

.............................337

第6节　超声在PTCSL治疗肝胆管结石中的应用

..............................342

第7节　腹腔镜超声引导肝胆管结石手术

..........................................353

第8节　肝脏移植术中超声

.............................................................366