精神分析心理治疗实践导论

亚历山德拉?拉玛教授 是塔维斯托克（Tavistock）和波特曼（Portman）NHS 基金会的心理治疗发展部主任和波特曼诊所的成人心理治疗师。她是英国精神分析学会会员，伦敦大学精神分析中心客座教授，埃塞克斯大学健康与人文科学学院心理治疗荣誉教授，罗马萨皮恩扎大学和罗马温尼科特中心的客座教授，伦敦大学心理干预研究中心临床主任。她还是“新精神分析文库”系列丛书的编辑，也是国际精神分析杂志的区域编辑之一，在精神分析以及身体和创伤方面发表了大量文章。

《精神分析心理治疗实践导论》是一本相当实用的精神分析学派心理治疗的教科书，立意明确、根基深厚，对新手治疗师有明确的指导，对资深从业者也相当具有启发性。本书作者是一位资深的精神分析学家，以其在精神分析领域的多年实践经验书写本书，旨在揭开精神分析的神秘面纱。

在过去的25年中，我一直在做精神分析。在这段时间里，我经历了弗洛伊德派到克莱茵派的个人分析，中途接受过独立派的督导。我的精神分析之旅很丰富，也将不断丰富下去。每一次的体验都教给我许多有价值的东西，也勾起我许多疑问和一些不安，不仅是关于自己，也有关于作为一种治疗方式、一门学科和一种职业的精神分析。
接受理论培训时选择的分析师和督导让我成了克莱茵学派。除此以外，在实践中我选择他们中的任何一个从来不是因为他们是克莱茵学派的，而是因为他们对患者有同理心，因为我喜欢他们，因为他们有很好的幽默感，因为他们契合我的个性并且激励了我。
读这本书时，你会注意到我汇集了许多不同的观点，反映了精神分析领域里不同的传承，至于我把自己归入哪一个精神分析流派不是非常明确，因为实际上，我没有把自己归到任何一个流派里。流派很容易自成体系延续无益的假设和谬见，不利于对本行业所用的工具进行批判性反思。我们需要站边，需要分裂，需要做最受宠的孩子，这些需要重现在我们的组织生活中。当我们归属于某一团体而不是另一个时，并不完全是被理论差异或科学发现驱使，我们生活在这样一种幻象中： 我们成功地将对手降格为一个不那么有特权的群体。当然理想的情形是，任何类型的社会组织都应该鼓励尽可能广泛的人类多样性。
哪里有“我们”，哪里就有“他们”。总的来说，心理治疗界，不仅仅是精神分析界，与其他任何社会团体没有什么不同： 在推广我们的世界观和与之相配套的治疗方法方面，我们都有既得利益。我也一样。实际上，我们要有自己的个人观点，并用自己的观点与他人产生联接，这对保持头脑清楚是很重要的，这是一种自信的态度，相信自己的观点。x我并不是相对主义的倡导者，正如约瑟夫·熊彼特(Joseph Schumpeter)明智地提醒我们：
认识到自己的信念有相对性，然而不妥协地予以维护，这一点区分出文明人和野蛮人。
（引用于Berlin， 1969）
正如以赛亚·伯林(Isaiah Berlin)（1969）所说，对绝对真理的渴望无疑反映了“一种深层的难以治愈的元心理需要；但是让这样的心理需要来决定行为，同样是很严重的症状，而且更危险，在道德和政治上都不成熟”。
归根到底，各人最后用的专业词汇不一样，这无关痛痒（Rorty， 1989）。“相同”不是我们应该努力的方向，只要有足够多的重叠部分就够了，这样每个人都可以用自己的语言去表达与他人的信念系统和自己的信念体系相碰撞的愿望。
确实有几种不同体系的精神分析理论。在本书中，我从不同角度汇集了精神分析内部的不同理论取向的洞见。也许这种做法会让我成为多元论者或者是整合派，尽管我从来不确定这些名词真正的意思，如果它们的意思是用不同的方式来理解人类的心理和治疗过程，这是对的；如果用这些词意味着我在认同某一特定流派方面有困难，就像我前面提到的那样，这也是对的；如果它们意味着我相信在与患者一起工作时，重要的是一种有弹性的方法，在任何特定的时刻以患者的需要为先，而不是先考虑特定的理论观点，这也是对的。
有些人不得不学习不同的语言来适应不断变化的文化背景，就像我小时候一样，在我心里有一种根深蒂固的感觉： 总是会有意外的。这让我无法认定任何一种治疗语言作为最终归宿。辩论是重要的。有差异就有动力，会让我们不断思考。其危险在于用差异性来证明一种理论或方法相对其他理论或方法更优越。
在《对话性想象》（the dialogic imagination）一书中，巴赫金（Bahktin）(1981)认为对话主义很重要，根据他的说法，对话由我们在语言中的地位决定。一言堂主义是一种错觉，以为只存在一种语言。对话主义承认了任何一种语言都有其局限性，让我们拥抱丰富的多元化体验，让我们为自己定位，并在巴赫金称之为“批判性的互相激发的语言”中找到自己的位置。我不太确信我们是否在这个领域看到过许多这种“互相激发的语言”，但是这是我所理解的精神分析的精髓所在。
关于本书
本书主要是为了向受训中的临床心理学家和其他有着不同心理健康背景的临床从业者讲授精神分析，
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这些人在精神分析方面的知识或经验较少。就算是这样，也有许多人对此持批评态度，可能是因为之前学习过或者经历过精神分析治疗，觉得没什么帮助。我在此书中会谈及这些议题，会把这些读者放在心上，并且谨记这么多年来学生们向我提的问题，以及他们的批判性的观点。写书的意图主要是为在心理健康领域工作的人提供一本实用的、有临床意义的教科书，这些人在精神分析治疗实践上相对来说还是新手。本书确实假设了阅读者的背景，主要是心理健康专业人士，有临床经验，在一定程度上熟悉心理治疗实践和或更广泛意义上的心理辅导。
本书汇集了我在公共健康服务体系内，在司法和精神科背景下，作为临床心理学家的精神分析工作经验，还有我作为精神分析师一周见患者3—5次的分析经验。在我看来界定是否是精神分析，最重要的要素是内部设置（Parsons， 2007），而不是咨询的外部设置或咨询频次。精神分析式的工作，其特殊性在于治疗师系统化地使用移情，移情为治疗师理解患者的心理状态以及如何进行最有效的干预提供了信息，治疗师保持分析性的立场，而这种立场植根于治疗师的移情体验中（见第八章）。教学工作提醒我，接受精神分析培训时，我们很容易忘记实践工作的基础是那些我们视之为平常的东西，还有与训练我们的治疗师和督导在一起时的独特的个人体验。新手发现精神分析观点令人困惑，理论很难运用于实践，这一点也不令人意外。教学确实是一种很有益处的体验（除了教那些改变流派的人），因为我们被迫重新思考之前珍视的假设。教学也让我意识到过于看重某些观点的危险，不过我敢肯定，你读这本书时会学习到一些我十分不愿摒弃的观点。
在开始读这本书时，要小心我是一个集合主义者。在本书中，我没有专注于特定的理论流派，而是讲述若干用得上的精神分析流派中理论概念的通常意义及它们之间的细微差别。如果你在寻找特定的元心理学的复杂标准或者是精神分析的哲学基础，你很可能会失望，这不是本书的目的。我努力的方向是为自己的临床工作发展出指导性的理论假设框架，其基础是我对理论的理解，以及对什么有益于临床实践的理解1。
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为此，我借鉴了几种精神分析理论，因为我还没有遇到一种模型或理论可以满意地解释我所有的分析工作。
本书中我关心的是如何阐述清楚我“个人的”临床理论（Sandler， 1983），以及它的技术含义。各章中我总结了一些指导我工作的“实践指南”，我无意于确定治疗规范，只是尝试说清楚我是如何进行干预的，以及分享多年来督导们教给我的咨询技术。这本书把这些经验汇集成一个工作框架，它不可避免的是个人性的，也是发展性的。正因为此，我不会宣称说我所做的、所写的内容在实证上完全合理，但是我尽可能地把我的实践锚定在熟悉的实证研究上。
因为这是一个导论，在每一章的结尾处我为进一步的阅读提供了参考书目，以便读者更深入地研究所论述的概念和观点。如果读者在阅读此书之前，有关精神分析的知识较少的话，可能一章章按顺序读更有帮助，因为每一章依赖于对前一章所讨论的概念的理解。
这本书将概述与实践工作息息相关的、关键性的精神分析概念。我支持的模型是客体关系模型，它指导着我的实践。我很清楚我所做的大部分干预待临床验证。我也完全意识到我的干预是多种精神分析理论取向所认可的。对于书中所引用的观点，我不会抢功；对于这些观点如何指导我的实践以及在此书中如何呈现，我确实负有责任。
写此书目的之一很明确，旨在鼓励在公共健康服务背景下开展精神分析治疗工作，希望为从业者提供一个可用的文献，鼓励他们投入实践，不至于被看起来高深复杂的理论所阻碍。本书的目的旨在揭开精神分析的神秘面纱。这样做会让一些精神分析的从业者对过于简单描述的概念感到意外，以为我暗示精神分析存在所谓的“技巧”，可以教给那些没有意向或者资金投入长程精神分析训练的人。
如果确实想以精神分析取向来工作的话，做个人分析是很关键的，这种体验是很独特的，比如说，我们不可能通过书本或讲课来教授脆弱是什么意思，或者依赖另一个人是什么意思，或者被强有力的投射裹挟是什么意思，以及渴望去认同另一个人是什么意思。对于所有希望去理解他人潜意识的人来说，个人分析培养出来的这种自我认知是必不可少的。然而，把精神分析立为通向自我认知的唯一道路，这是把它定为理想化客体。在做培训师的工作中，常有从来没有接受过心理分析的学生的领悟力令我印象深刻。他们的个案报告很容易与一位受训的有经验的治疗师的个案报告相混淆，
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我们不应该为此感到惊讶。毕竟，正如埃区格杨(Etchegoyen)(1991)观察到的，经过好的精神分析后，我们比以前好了，但不一定比别人好。
在我看来，甚至一些没有经过长期个人分析和训练的从业者似乎都能很好地使用精神分析的观点。有一种观点认为，没有可传授的精神分析技巧——或者说，如果没有多年的个人分析来支持这些技巧的使用，这些技巧肯定是无法安全使用的——这种观点经不起推敲，也不能促进精神分析思想和实践的广泛传播。
精神分析的训练似乎是在一种隐含的假设的基础上进行的，即学生是通过渗透性的过程习得如何以精神分析的方式来工作。这是真的，很多分析工作的重要领域只能通过经验来学习，这样的经验要么是在督导中，要么是在自己的个人分析中得到。然而，这种学习方法不鼓励阐明我们为什么那么做，也不鼓励没接受过分析培训的临床工作者去运用。为了让精神分析的理念和运用更易理解，需要把专有名词变得更具操作性，并且讲清楚我们的做法和想法，而不是避开这样的挑战，辩称精神分析培训至少四年，少于必要的时数很难教授精神分析技巧。这么说的时候我意识到，也许起码对某些人来说，精神分析疗法应该更像认知行为疗法（cognitive behavior therapy, CBT）一样，有一些技术指南。虽然我不认为治疗实践可以简化成为一种手册式治疗，但是其中有可以学习的东西，这些方法试图确定我们在治疗中做什么，虽然不是很完全，但这样做可以让我们对那些促进心理变化的因素有更精微的理解。
在第一章，我概述了动力性人际治疗(dynamic interpersonal therapy, DIT)的发展,这种手册式的动力学干预共有16次咨询，在英国国家健康服务部（NHS； Lemma， Target, & Fonagy, 2011）我参与阐述并开展了这项工作，在2003年写了此书第一版。这段经历影响了我，让我认识到把所做的工作变得更有操作性的重要性，让我看到在精神分析的原则和技术的指导下，在有限的时间框架里人们发生的重大改变。
希望我能说清楚，我并不是说能让人们做好与患者深入工作准备的精神分析培训可以被一系列的短期工作坊所替代，或者可以被这本书替代，也不是说短程治疗优于长程治疗。然而我确实相信一周一次的心理治疗的重要性，这是在公共健康服务设置内的精神分析实践主流，这样的工作大多由经验较少的临床工作者操作，其中许多人没有接受过正规分析疗法的培训，或者培训有限，他们在医生和心理学家的督导下工作。这样的工
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作很有价值，需要受过精神分析训练的人有意愿去用不同的方法教授精神分析实践，需要他们更明确地教授指导实践隐含的准则，并提前说明这样的事实： 在大多数情况下，这些都不是基于研究证据，而主要是反映治疗风格，这些风格对一些患者很有吸引力，对另一些患者则吸引力不大。
如果希望在公共健康服务体系下有更多病人从精神分析的洞见中获益的话，我们必须要找到方法，让在这样的设置下工作的治疗师以及一线从业者可以更加理解精神分析。当然，这些人还不足以做高频深入的治疗，教会她们精神分析的技巧不是目的，目的是让她们理解潜意识，了解如何把她的理解转化成解除患者心灵痛苦的工具。本书可以在实现这个目标上推进一小步，这是我的愿望。
将精神分析理论和技术运用于短程治疗，有时会与精神分析的稀释混为一谈，并因此被认为不是真正的精神分析，而是创造了所谓“真货”的仿品。这种适应性做法似乎引起了人们的怀疑，即精神分析会被其他理论、其他思想和实践侵入而受损害，感觉像是在摧毁原有的精神分析的大厦。整合和调整可能表现为进步，但感觉像是破坏（Lemma & Johnston， 2010）。
保存精神分析的“纯金本质”是早期精神分析运动的核心目标（Kirsner， 1990），这样的情绪在当代没有完全消失，仍然呈现在关于精神分析及其在公共领域的运用的辩论中。短程治疗的发展有时被理解为钉入长程精神分析棺材上的又一枚钉子，伴随的恐惧是： 更短的替代性疗法的存在意味着人们只选短程，而不选更贵、更长程的治疗。在公共健康领域，费用问题的确以无益的方式主导人们如何作决定。
精神分析可以对公共心理健康贡献巨大，为了保持这种贡献，也为了让它在现代医疗保健经济中存有合理正当的地位，重要的是： 让精神分析适应并进化到可以满足如今来寻求帮助的患者的各种需要（Lemma & Patrick， 2010）。这不是为了稀释真品，而是发展，发展不可避免地会带来变化，因此也会有损失。不投入到适应和变革的过程中，只会让精神分析进一步被边缘化，不可否认的是，对精神分析来说，外部环境已经变得不那么适宜了。
关于专有名词和临床片断
为了叙述清楚起见，我选择将患者指代为“他”，分析师为“她”，婴儿或儿童用“她”，除非有不同的特指。我通常将“精神分析心理疗法”简称为“治疗”，
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在将它与其他治疗方式，或者与高频的精神分析进行区分时不用简称。我也交替使用“精神分析性的”和“分析性的”两个词。
本书我用了个案片断来说明临床概念，为了保密，我用的是复合型的个案研究，将两个或更多个案组合成一个个案。这意味着我在案例中报告的干预过程有程度不同的虚构成分，我考虑的是尽量减少任何一位患者觉得咨访关系中的保密性被破坏。因此比起“真实”的临床资料而言，可信度不够，丰富性不够。但是以我的经验来看，征求患者同意我写他们，通常是对咨询的侵入，为了保护治疗，我想要避免。不过也有一些例外，有患者同意我发表逐字稿（在第八章和结尾部分）。
读这些临床片断及其解读时，请记住，这些案例中的某个诠释在现实中要很多小时的咨询才能达成。分析性的工作涉及咨询师自身的挣扎和她与患者之间的纠结，会有一阵子什么有意义的事情也没发生，而我们陷在迷失中，不知道如何干预。这种不确定性
和艰辛是很难在这样一本教科书里再现出来的。
注释
1. 我在这里要提到桑德勒(Sandler)（1983）对公共理论（public theory）和个人理论（private theory）的区分，它很有用而且很有挑战性。根据桑德勒的理论，个人理论是前意识的，更直接地与临床工作有关。他的看法是，个人理论不会很合乎逻辑地遵从意识层面遵循的公共理论。

序言
引论： 弗洛伊德死了吗？
第一章 勇敢面对新世界： 精神分析适用于21世纪
第二章 精神分析各学派概述——理论和实践
第三章 心理改变的过程
第四章 精神分析的设置和态度
第五章 评估和个案概念化
第六章 潜意识沟通
第七章 防御与阻抗
第八章 移情与反移情
第九章 治疗结束
总结： 精神分析治疗师工作实录
参考文献

精神分析,心理动力学,ἀρχιερεύς