全胸腔镜心脏手术与围手术期管理

本书所介绍的手术技术主要包括房间隔缺损、室间隔缺损，三房心的修补与矫治术；二尖瓣狭窄和关闭不全病变、二尖瓣置换和成形；三尖瓣置换和成形；黏液瘤，心房颤动外科消融术，左心耳缝闭，左心房血栓等，书中将详细介绍这些心脏手术的步骤、技术及注意要点。通过大量图片帮助读者理解，图文并茂，使读者更容易理解和掌握这些技术，一些手术技术的难点处辅以视频帮助阐述。另外，还对全胸腔镜心脏手术的围手术期处理、麻醉及体外循环技术做系统介绍，同时对于近年来该技术的疗效及发展趋势做出展望。

从事心血管外科工作 23年，完成胸腔镜微创心脏2500余例。帮助国内三十余家三甲医院开展了胸腔镜微创心脏手术。

结合病例总结专家经验，图文并茂，并附有手术视频，优化读者阅读体验，提高读者学习效果。

微创手术是心脏外科的发展方向。微创心脏手术是一种新型的手术方式，旨在避免传统手术带来的较大创伤、最大限度地降低接受心脏手术患者的生理和心理创伤。手术切口由传统经胸廓正中切口完全劈开胸骨改为部分劈开胸骨、胸骨旁切开、经肋间隙等切口，手术切口的长度也从20~30cm 缩短至4~8cm，甚至只有几个小孔，并使用软性牵开器以避免骨骼和肌肉的损伤。微创手术瘢痕小，相对美观，具有良好的美容效果，且尽可能地保留了胸骨的完整性、减轻了疼痛、减少了血制品的使用。随着微创手术器械和设备的发明、改进和完善，微创手术术野暴露差、耗时长、并发症发生率较高的难题逐渐得以解决。特别是当窥镜技术开始辅助外科手术后，以腔镜为代表的新一代技术使一直无法克服的小切口和充分暴露之间的矛盾得到了解决，从而使微创外科得到迅速发展，使心脏手术也有可能变得更为微创化、人性化。全胸腔镜心脏手术通过胸壁数个1~4cm 的小切口，通过胸腔镜显示心脏内部结构，利用特制的手术器械完成手术，被认为是自体外循环应用以来，心脏血管外科领域又一次里程碑式的技术革命。

1991 年，法国的Laborde 首先在胸腔镜下经胸壁小切口完成了小儿动脉导管未闭钳闭术。1996 年及1998 年，中国台湾地区分别报道了在胸腔镜辅助下经胸壁小切口成功修补房间隔缺损和室间隔缺损的病例。2000 年，中国人民解放军空军军医大学西京医院报道成功开展了全胸腔镜心脏手术。此后，许多心脏中心陆续开展了此类手术。全胸腔镜心脏手术凭借切口小、并发症少、恢复快、术后疼痛轻、生活质量显著提高及适合我国国情等优点，在我国心脏外科获得长足的发展。张晓慎教授团队近年来完成全胸腔镜心脏手术3 000 余例，帮助国内30 余家三甲医院开展了全胸腔镜心脏手术，每年举办省内或全国全胸腔镜心脏手术学习班1~2 次。目前，暨南大学附属第一医院每年进行的全胸腔镜心脏手术占总心脏手术量的52.3%，术式涵盖先天性心脏病（如房、室间隔缺损，三房心，三尖瓣下移畸形等的畸形矫正手术）；二尖瓣狭窄和关闭不全病变的二尖瓣成形术和置换术；三尖瓣狭窄和关闭不全病变的三尖瓣成形术和置换术；黏液瘤、心房颤动外科射频消融术，左心耳封闭术，左心房血栓摘除术等。术后患者恢复快、并发症少、治疗效果好。为了总结暨南大学附属第一医院及我国近十几年来关于全胸腔镜心脏手术的理论、实践和疗效，使更多的心脏外科医师能够了解和掌握此项技术，我们总结经验，书写成文，以供心脏外科医师和医学生参考。

本书尽量收集暨南大学附属第一医院及在全国范围内开展的全胸腔镜心脏手术病种、疗效，并加以总结和分析，力求图文并茂、通俗易懂。为了使图片更为清晰，特别邀请专业绘图人员根据录像截图绘制成手术图片，同时每章附有手术视频，以便读者详细了解手术步骤和手术技巧，更快地掌握此项技术。

在现代微创外科蓬勃发展的大背景下，随着经济和技术的发展、社会需求的推动，微创心脏手术是未来的发展趋势。当前，国外微创心脏外科多采用机器人辅助外科手术系统、国内少数心脏中心也已引进机器人手术系统，但就目前国情而言，全胸腔镜心脏手术更适合我国国情，从经济和技术方面来看，更容易在国内基层医院开展、推广，具有广阔的发展前景。通过借助先进的智能化辅助、外科理念和技术的创新，对现有胸腔镜专用手术器械加以更新和改进并国产化，通过模拟实战操作技术规范培训，全胸腔镜心脏手术必将得到更广泛的开展，手术病种也将不断扩大，逐步成为我国微创心脏外科发展的主方向之一。

感谢郑哲主任为本书作序，使此书增色不少。感谢廖胜杰医师在本书的整理方面给予的大力帮助。本书虽经反复审阅、修改、校对，但因编者水平有限，加之心脏外科手术技术发展迅速，不足之处，在所难免，敬请各位同道及广大读者多加包涵并不吝赐教，不尽感谢。

张晓慎 肖学钧 梁贵友

2023 年4 月

第一章全胸腔镜心脏外科手术技术概述/1

第一节全胸腔镜心脏外科手术的基本原则/2

一、全胸腔镜心脏手术的定义/2

二、全胸腔镜心脏手术的适应证和禁忌证/2

三、全胸腔镜心脏手术医师、技术平台及设备的基本要求/3

第二节全胸腔镜心脏手术简史/4

第三节全胸腔镜心脏手术的设备、器械要求/6

第四节经食管超声心动图的临床应用/13

一、经食管超声心动图在二尖瓣手术中的应用/19

二、经食管超声心动图在三尖瓣手术中的应用/24

三、经食管超声心动图在麻醉中的应用/25

第五节3D打印技术在全胸腔镜心脏外科中的应用/29

第二章全胸腔镜下心脏解剖及手术操作技巧/33

第一节全胸腔镜下心脏解剖/34

一、心包腔和膈神经/34

二、心包斜窦和心包横窦/35

三、腔静脉/36

四、右心房、三尖瓣/37

五、左心房、二尖瓣/40

六、神经节丛/44

第二节胸腔镜下操作技巧/44

一、体位/44

二、手术入路的选择/44

三、心包切开及提吊/47

四、腔静脉过带和上腔静脉插管/48

五、置主动脉灌注针/50

六、右心房切开、牵引显露技巧/51

七、二尖瓣显露技巧与手术注意事项/51

八、缝线的摆放技巧/52

九、关胸注意事项/53

十、临时起搏电极的放置/54

十一、并发症的处理/55

第三章全胸腔镜心脏手术的麻醉/57

第一节麻醉前评估/58

一、心功能评估/58

二、肺功能评估/59

三、全胸腔镜心脏外科手术及麻醉的禁忌证/59

第二节麻醉诱导/59

第三节麻醉药物的选择/60

第四节术中麻醉管理要点/61

一、诱导性心动过缓/61

二、保证静脉引流通畅/62

三、术中呼吸管理/63

四、术中监测/65

五、超快通道麻醉在全胸腔镜心脏手术中的应用/66

第四章全胸腔镜心脏手术的体外循环技术/69

第一节体外循环过程/70

一、装机/70

二、预充排气/70

三、转流/71

四、停机/71

第二节插管方式/71

一、动脉插管/72

二、静脉插管/73

三、主动脉根部灌注针/78

四、左心房/室引流/80

第三节体外循环管理要点/81

一、负压辅助静脉引流/81

二、阻断主动脉及心肌保护/81

三、抗纤维蛋白溶解/84

第五章全胸腔镜左心瓣膜修复术和人工瓣膜置换术/87

第一节二尖瓣修复术/88

一、二尖瓣关闭不全/88

二、二尖瓣狭窄/103

第二节二尖瓣置换术/105

第三节同期进行其他心脏手术/113

一、三尖瓣修复术/113

二、左心耳或左心房血栓清除术/114

三、心房颤动消融术/115

第四节主动脉瓣及多瓣膜置换手术/116

一、手术适应证/117

二、手术禁忌证/117

三、疗效分析/118

第六章全胸腔镜三尖瓣修复术和人工瓣膜置换术/121

第一节三尖瓣修复术/122

一、三尖瓣关闭不全/122

二、三尖瓣狭窄/126

第二节三尖瓣置换术/126

第三节三尖瓣再次手术/127

第四节疗效分析/131

一、三尖瓣修复术/131

二、三尖瓣置换术/132

三、三尖瓣再次手术/132

第七章全胸腔镜外科治疗先天性心脏病/135

第一节房间隔缺损修补术/136

第二节室间隔缺损修补术/143

第三节房室间隔缺损矫治术/145

第四节三房心矫治术/148

第五节主动脉窦瘤破裂修补术/151

第六节三尖瓣下移畸形矫治术/152

第七节动脉导管关闭术/153

第八章其他全胸腔镜心脏手术/157

第一节胸腔镜下射频消融手术/158

一、胸腔镜辅助心外膜射频消融治疗孤立性房颤/158

二、全胸腔镜体外循环心脏手术时合并心内膜射频消融治疗心房颤动/159

三、疗效分析/162

第二节左心耳缝闭术/163

第三节心脏肿瘤切除术/164

一、手术方法与步骤/164

二、疗效评价/167

第四节经二尖瓣路径行肥厚阻塞型心肌病的心肌切除术/168

一、手术方法与步骤/168

二、疗效评价/170

第五节内镜下大隐静脉移植物获取/171

第六节复合微创模式精准治疗联合心脏病变/172

第九章全胸腔镜心脏外科手术围手术期管理/181

第一节围手术期监护/182

一、术后监护/182

二、血流动力学管理/183

三、呼吸系统管理/184

四、消化系统管理/184

五、肾功能监测与管理/184

六、电解质管理/185

七、镇痛、镇静/185

第二节术后并发症及处理策略/185

一、心律失常/185

二、低心排血量综合征/186

三、呼吸系统并发症及处理策略/188

四、术后出血/189

五、消化系统/189

六、中枢神经系统/190

七、臂丛神经损伤和外周神经损伤/190

八、感染/190

第三节辅助循环在心脏外科中的应用/190

一、主动脉内球囊反搏的临床应用/190

二、体外膜氧合的临床应用/193

三、心室辅助装置/196

第十章全胸腔镜心脏手术技术规范化专业培训/199

一、外科模拟培训/200

二、动物实验训练/201

三、临床专业训练/203

四、全胸腔镜心脏手术团队的培训/204

视频目录

视频1主操作孔在锁骨中线外的入路（女性）/46

视频2心包切开及提吊/48

视频3下腔静脉放置阻断带/49

视频4上腔静脉放置阻断带及插管/50

视频5升主动脉留置灌注针及阻断/51

视频6左心房的显露/52

视频7股动、静脉插管术/73

视频8全胸腔镜二尖瓣修复术（巴洛综合征）/94

视频9全胸腔镜二尖瓣修复术（可调腱索置入及调整）/100

视频10全胸腔镜二尖瓣修复术（改良环形人工腱索技术）/102

视频11全胸腔镜风湿性二尖瓣瓣膜病变修复术/103

视频12全胸腔镜二尖瓣人工机械瓣膜置换术/110

视频13全胸腔镜二尖瓣人工生物瓣膜置换、三尖瓣修复、射频消融、左心耳缝闭术/111

视频14全胸腔镜三尖瓣修复术（瓣环成形技术）/112

视频15全胸腔镜三尖瓣修复术（人工腱索重建、瓣环成形技术）/125

视频16全胸腔镜不停跳再次二尖瓣修复术/125

视频17全胸腔镜不停跳再次三尖瓣修复术/128

视频18全胸腔镜房间隔缺损修补术/138

视频19全胸腔镜肺静脉异位引流矫治术、心外膜临时起搏电极置入术/143

视频20全胸腔镜左心房黏液瘤摘除术/165