肿瘤免疫治疗百问百答

免疫治疗不同于其他治疗，有其独特性。不仅需要选择合适的病人、正确的药物和准确的方法，而且需要医生和患者同时做好充分地准备，应对免疫治疗随时面临的疗效和安全性问题。本书将百余个临床常见问题大致分为70个肿瘤免疫治疗过程中相关的专业问题和30个患者管理或患者教育相关的患者问题，分为：免疫治疗方案的优化策略、特殊人群的免疫治疗策略、免疫药物禁忌及应用实践、免疫不良反应管理等内容，便于肿瘤科医生学习和掌握。

上海交通大学附属胸科医院，上海市肺部肿瘤临床医学中心主任，中国抗癌协会理事，肺癌专业委员会主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事 ，希斯科基金会副理事长，DIA中国区顾问委员会副主席，上海市医学会肿瘤学会前任主任委员，中华医学会肿瘤学会委员，肺癌专业委员会主任委员。

肿瘤免疫治疗领域的问答式手册。兼具权威性与实用性。

临床肿瘤学在最近十年得到了飞速发展，各种药物和临床研究数据不断更新。尤其是免疫疗法在肿瘤治疗领域异军突起，已经成为继手术、放疗、化疗和靶向治疗之后具有里程碑意义的崭新治疗模式。以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗药物已经快速从临床研究走向临床实践。免疫疗法具有突出的疗效和良好的耐受性。免疫单药方案和免疫联合方案给临床医师提供了更多的治疗选择，为更多患者带来生存获益。

免疫治疗作为新生事物在带来机遇的同时，也给临床医师带来诸多挑战。譬如，哪些患者是免疫治疗真正的获益人群？合并其他疾病的患者能否接受免疫治疗？免疫治疗引起的相关不良反应该如何处理？如何正确应对免疫治疗的耐药？对于这些亟须回答的问题，虽然目前有相关的指南和共识可以作为参考，但是它们只能给予纲要性的总体指导原则。临床一线的医务人员需要更加针对性的具体答疑。

基于目前在真实世界中积累的大量临床经验和面临的实际问题，我们组织全国肿瘤界著名专家创建了肿瘤免疫治疗“百问百答”系列全国巡讲，从循证医学证据出发，对近百个贴近临床需求的肿瘤免疫治疗问题逐一解答。总计16 场全国巡讲和现场直播，全国数十家医院的专科医师在线收看，平均每场线上点击超一千人次，多家媒体进行了后续播报，社会反响热烈。作为对肿瘤免疫治疗“百问百答”系列全国巡讲的一个梳理，专家团队总结了前期全国巡讲积累的经验，凝练完成了《肿瘤免疫治疗百问百答》一书。

本书分四个章节，分别逐一回答临床疑难问题：肿瘤免疫治疗临床诊治策略的优化、合并其他疾病及合并用药对免疫治疗的影响、免疫治疗相关不良反应（irAE）的临床管理和免疫治疗的给药方式及耐药处理、疗效预测和评估。希望本书既能帮助解决具有代表性的诊疗难题，又传递肿瘤免疫治疗领域的新进展，有助于肿瘤专科医师在免疫治疗领域诊治水平的提高。

本书出版得到了全国30 余位临床肿瘤领域专家的大力支持，华中科技大学同济医学院附属协和医院的董晓荣主任、中国医科大学附属第一医院的赵明芳主任和上海交通大学附属胸科医院的虞永峰主任担任本书副主编，对全书的编写、整理作出了重要贡献，在此表示感谢！

本书难免有不完善、不当之处，敬请读者指正！

陆　舜

上海市胸科医院

2023 年3 月于上海

第一章 肿瘤免疫治疗临床诊治策略的优化/ 1

第一节 不同程序性死亡受体配体1（PD-L1）表达水平患者的免疫治疗策略/ 1

Q1　PD-L1 作为伴随诊断的意义/ 1

Q2 免疫单药治疗PD-L1 ≥ 1% NSCLC 的真实世界研究数据/ 2

Q3 PD-L1 1%~49% 的晚期NSCLC 患者是使用免疫单药还是免疫联合化疗？/ 4

Q4 PD-L1 高表达（≥ 50%）的患者是使用免疫单药还是免疫联合化疗？/ 5

Q5 PD-L1 阴性的晚期NSCLC 是使用化疗联合免疫还是化疗联合抗血管生成治疗？/ 7

Q6 PD-L1 阴性的晚期NSCLC 人群从免疫治疗中有何获益？/ 11

Q7 PD-L1 淋巴结高阳性表达和原发灶阳性表达的免疫疗效数据有何差异？/ 12

第二节 不同病理组织学类型肿瘤患者的免疫治疗策略/ 13

Q8 大细胞神经内分泌癌应该按照什么癌种的方案进行治疗？/ 13

Q9 肺母细胞瘤可以使用免疫治疗吗？/ 14

Q10 肺黏液腺癌免疫治疗能否获益？/ 15

Q11 肺淋巴上皮瘤样癌免疫治疗能否获益？/ 17

Q12 原发食管鳞癌和肺鳞癌共病患者免疫治疗有何注意要点？/ 19

第三节 驱动基因阳性患者的免疫治疗策略/ 20

Q13 ROS1 阳性肺癌患者可以使用免疫治疗吗？/ 20

Q14 MET 14 外显子跳跃突变的晚期NSCLC 患者可以使用免疫治疗吗？/ 21

Q15 BRAF 突变耐药的晚期NSCLC 患者可以使用免疫治疗吗？/ 23

Q16 EGFR 突变耐药患者有免疫治疗方案可选吗？/ 24

Q17 驱动基因阳性患者能否靶向治疗和免疫治疗有机结合？/ 28

第四节 脑转移、肝转移、骨转移和高龄肿瘤患者的免疫治疗策略/ 30

Q18 免疫检查点抑制剂的血脑屏障穿透能力怎么样？/ 30

Q19 伴脑转移晚期NSCLC 患者免疫治疗发挥作用的机制/ 31

Q20 肝转移的晚期NSCLC 患者免疫治疗能否获益？/ 32

Q21 肺腺癌伴有多发骨转移的患者免疫治疗能否获益？/ 34

Q22 高龄患者使用免疫治疗的注意事项/ 34

第二章 合并其他疾病及合并用药对免疫治疗的影响/ 36

第一节 合并其他疾病对免疫治疗的影响/ 36

Q23 肌钙蛋白多少以上不能使用免疫治疗？/ 36

Q24 冠脉支架植入的患者能使用免疫治疗吗？/ 37

Q25 装有心脏起搏器的患者能使用免疫治疗吗？/ 39

Q26 脑积水的晚期NSCLC 的患者能否使用免疫治疗？/ 40

Q27 糖尿病和慢性肾功能不全的患者能使用免疫治疗吗？/ 41

Q28 尿常规检测异常的患者使用免疫治疗有禁忌吗？/ 43

Q29 有间质性肺炎的晚期NSCLC 患者能使用免疫治疗吗？/ 45

Q30 血小板低的患者能使用免疫治疗吗？/ 46

Q31 甲状腺功能亢进的患者能使用免疫治疗吗？/ 46

Q32 风湿性疾病合并肺癌能使用免疫治疗吗？/ 48

Q33 合并HIV/HBV/HCV 感染的患者能否使用免疫治疗？/ 49

Q34 乙肝抗原阳性患者使用免疫治疗病毒载量的安全范围/ 51

Q35 带状疱疹患者能否使用免疫治疗？/ 52

Q36 有肺结核的晚期肺癌患者能否使用免疫治疗？/ 53

Q37 发热的患者使用免疫治疗是否对疗效有影响？/ 54

第二节 合并用药及对免疫治疗疗效的影响/ 55

Q38 注射对比剂会对免疫药物产生影响吗？/ 55

Q39 使用地塞米松治疗皮肌炎的患者对免疫治疗有影响吗？/ 57

Q40 激素和抗生素的使用剂量对于免疫治疗疗效的影响/ 58

Q41 免疫检查点抑制剂和抗生素使用的间隔时间/ 60

Q42 干扰素、白介素、胸腺肽等药物能否和免疫检查点抑制剂同时使用？/ 61

Q43 接受免疫治疗的患者能否接种疫苗？/ 62

Q44 麻醉药品与免疫治疗药物之间有何相互影响？/ 64

Q45 使用免疫治疗药物期间能否服用中药？/ 66

第三章 免疫治疗相关不良反应（irAE）的临床管理/ 69

第一节 免疫治疗的内分泌毒性管理/ 69

Q46 免疫治疗多久后需要检测激素水平？/ 69

Q47 免疫治疗引起的甲状腺功能减退及临床处理/ 70

Q48 免疫治疗能否引起皮质类固醇增高？/ 70

Q49 免疫治疗引起的皮质类固醇功能减退及临床处理/ 71

Q50 免疫治疗引起的糖尿病及临床处理/ 72

Q51 免疫治疗会引起淋巴细胞减少吗？/ 73

第二节 免疫治疗的皮肤毒性管理/ 75

Q52 免疫治疗引起的白癜风及临床处理/ 75

Q53 免疫治疗引起的口腔炎及临床处理/ 77

第三节 免疫治疗的肺毒性管理/ 78

Q54 免疫治疗相关肺炎及临床处理/ 78

Q55 肺部纤维化的患者免疫治疗是否增加肺炎发生风险？/ 80

Q56 发生免疫治疗相关肺炎的患者什么情况下能够免疫再挑战？/ 81

第四节 免疫治疗的胃肠毒性管理/ 82

Q57 免疫治疗能否引起食欲下降？/ 82

Q58 免疫治疗引起的腹泻及临床处理/ 84

Q59 改善肠道微生物状态能否降低irAE 的发生率？/ 86

第五节 免疫治疗的骨关节与肌毒性管理/ 86

Q60 使用免疫检查点抑制剂后出现重症肌无力应如何处理？/ 86

Q61 免疫治疗相关骨关节疼痛如何诊断？/ 87

Q62 免疫治疗会影响骨愈合吗？/ 87

Q63 发生免疫相关肌炎和心肌炎的患者什么情况下能够免疫再挑战？/ 89

第六节 免疫治疗的其他毒性管理/ 91

Q64 免疫治疗导致的肾炎和骨髓抑制及临床处理/ 91

Q65 免疫治疗引起的血小板升高及临床处理/ 94

Q66 免疫治疗引起嗜酸性粒细胞增多及临床处理/ 95

Q67 免疫治疗是否会引起高热？/ 96

Q68 免疫治疗出现眼毒性的患者激素推荐用量/ 97

Q69 免疫治疗引起眼底出血还能继续用吗？/ 99

Q70 免疫治疗引起的脑损伤及临床处理/ 99

Q71 3~5 级免疫治疗相关不良反应治疗后什么情况下可重启免疫治疗？/ 101

Q72 短期类固醇治疗免疫治疗相关不良反应对免疫治疗预后的影响/ 104

Q73 免疫药物减量使用能否降低不良反应发生？哪些患者考虑减量方案？/ 105

Q74 不同免疫药物的不良反应之间的差异/ 108

第四章　 免疫治疗的给药方式及耐药处理、疗效预测和评估/ 110

第一节 免疫治疗的给药方式及耐药处理/ 110

Q75 免疫治疗给药期间的动态监测指标/ 110

Q76 免疫检查点抑制剂治疗能否使用留置针或者经外周静脉穿刺的中心静脉导管输注？/ 111

Q77 免疫治疗联合化疗时的给药顺序/ 112

Q78 PD-1 抑制剂和PD-L1 抑制剂能否互换使用？/ 114

Q79 PD-1/PD-L1 抑制剂使用满两年的患者是否继续使用？/ 115

Q80 免疫治疗药物的剂量及治疗周期/ 117

Q81 免疫治疗原发性耐药如何处理？/ 118

Q82 免疫治疗继发性耐药如何处理？/ 119

第二节 免疫治疗的疗效预测和评估/ 120

Q83 TMB 对临床选择免疫治疗的意义/ 120

Q84 能够预测免疫治疗疗效的指标/ 123

Q85 免疫治疗获得长生存患者的特征/ 125

Q86 免疫治疗期间一般多久评估一次？/ 127

Q87 免疫治疗疗效的评估标准如何指导临床实践？/ 128

Q88 如何解读免疫治疗临床试验的研究终点？/ 130

Q89 如何判断免疫治疗是否出现超进展或假性进展？/ 131

参考文献/ 133