耐药革兰氏阴性菌感染诊疗手册（第2版）

本版延续上版的结构，内容涉及临床微生物、临床药理学、临床感染病防治及医院感染控制的多学科内容，包括革兰氏阴性菌的耐药性变迁、耐药机制及耐药菌的检测，耐药革兰氏阴性菌感染的病原治疗及各系统感染的诊断与经验治疗，耐药革兰氏阴性菌感染的常用抗菌药物及给药方案，医院感染的预防与控制。

根据《中华人民共和国药品管理法》及《处方管理办法》的要求，卫生部于2008年10月组建卫生部合理用药专家委员会。2014年8月国家卫生计生委结合国务院机构改革，将委员会名称调整为国家卫生计生委合理用药专家委员会。合理用药专家委员会成立以来，开展了一系列合理用药的宣传、教育、指导和普及工作，对促进我国临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全发挥了重要作用。为进一步加强抗菌药物临床应用管理，先后成立了抗菌药物专业组、抗肿瘤药物专业组、心血管药物专业组、内分泌与代谢药物专业组、临床药学专业组和儿童合理用药专业组。

本书修订主要依据近年来临床抗感染的新研究成果、耐药变化趋势、新型抗微生物药物的上市情况、国内外相关专科专病指南的更新情况进行。

细菌耐药是一个全球性的卫生问题。针对细菌耐药问题，全球都积极做出了一系列的应对措施，而临床耐药菌感染患者的及时、有效的诊治是最为直接的临床迫切需求。临床上，耐药革兰氏阴性菌的问题尤为突出，碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌感染可以选用的药物很少，而且这类患者往往有各类基础疾病，治疗困难，病死率高。本手册紧紧围绕着“耐药”与“革兰氏阴性菌”两个主题词，对临床最为棘手的耐药革兰氏阴性菌感染的诊断与治疗进行阐述，耐药革兰氏阳性菌感染请参照同期再版的《耐药革兰氏阳性菌感染诊疗手册》。

本手册涉及的“耐药”菌包括多重耐药（multidrug-resistant，MDR）（如产超广谱β- 内酰胺酶的肠杆菌目细菌）、广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）及全耐药（pandrugresistance，PDR）的革兰氏阴性菌。基于全基因组系统发育树数据，2016 年国际上对肠杆菌科进行了重新分类，肠杆菌目下包含7 个科，虽然临床分离菌中肠杆菌科细菌占绝大多数，但一些原属于肠杆菌科的菌种被划归到了其他科，因而在叙述革兰氏阴性菌时，国际上多用“肠杆菌目”替代“肠杆菌科”，因此，此次再版将第1 版书稿中的“肠杆菌科细菌（Enterobacteriaceae）”名称改为“肠杆菌目细菌（Enterobacteriales）”。

本手册的内容涉及临床微生物学、临床药理学、临床感染病诊治及医院感染控制等多学科内容，包括革兰氏阴性菌的耐药性变迁、耐药机制及实验室检测；耐药革兰氏阴性菌感染的常用抗菌药物及给药方案；耐药革兰氏阴性菌感染的病原治疗及各系统感染的诊断与治疗；医院感染的预防与控制。

本手册力求做到“实用”与“先进”的统一，手册的读者定位是从事感染病诊治的临床一线医药工作者，为感染病的临床诊治服务，所以实用很重要。因为广泛耐药及全耐药细菌感染是近年来临床出现的新现象，这些感染可选的抗菌药物有限，抗菌治疗方案不确定性高，临床资料缺乏，本手册尽可能将近年来国内外有关耐药革兰氏阴性菌感染的新进展展现出来，以供临床实践验证。近5 年有多个对耐药革兰氏阴性菌有效的抗菌药物进入临床使用，此次再版对已在国内上市及预期近年能上市的治疗耐药革兰氏阴性菌的抗菌药物也进行了叙述。

编写本手册文献资料的引用遵循“立足国内，放眼全球”的原则，有可靠的国内数据可引用的尽量引用国内数据，以更好地反映国内情况，如细菌耐药性数据主要引自国内的耐药监测网；阐述国内有特色的治疗耐药菌感染的抗菌方案，如以头孢哌酮- 舒巴坦为基础的联合方案治疗XDR 鲍曼不动杆菌感染。虽然治疗广泛耐药和全耐药细菌感染的大规模和/ 或前瞻性临床试验资料缺乏，但体外的研究资料、小规模和/ 或回顾性临床资料近年来国内外报道较多，写作过程中尽量予以参考、引用。

本手册第1 版于2015 年9 月出版，受到读者的热烈欢迎，出版后至2022 年的7 年间，已印刷11 次。感谢各位编委的辛勤付出，本手册的编委均为活跃在临床一线的专家，临床医疗工作繁忙，但均以认真负责的态度参与手册的编写以及本次再版书稿的更新。特别感谢国家卫生健康委合理用药专家委员会为本手册编写及此次再版所付出的大量组织工作。

此手册对临床耐药菌的诊断、治疗及抗菌药物的合理应用有所帮助是编者的最大心愿。本手册肯定还存在许多不足之处，并且新的耐药现象将不断出现，治疗耐药菌感染的新抗菌药物及治疗方案也一直在更新，希望各位读者能多多提出宝贵的意见和建议。

编者

2022 年2 月18 日

第一章　 革兰氏阴性菌的耐药变迁及耐药机制/ 1

第一节　 革兰氏阴性菌的耐药变迁/ 1

一、 肠杆菌目细菌/ 1

二、 非发酵糖细菌/ 7

第二节　 革兰氏阴性菌的耐药机制/ 13

一、 药物灭活酶或钝化酶的产生/ 13

二、 抗菌药物作用靶位改变/ 18

三、 细菌外膜通透性改变/ 19

四、 细菌外排系统的作用/ 19

第二章　 耐药革兰氏阴性菌的实验室检测/ 23

第一节　 药敏测定/ 23

一、 药敏试验的常用方法/ 23

二、 药敏试验的临床意义/ 28

三、 不同菌种药敏测定的抗菌药物选择/ 30

四、 依据耐药表型推测可能的耐药机制/ 32

第二节　 重要耐药菌的检测/ 39

一、 ESBL 的检测/ / 39

二、 AmpC 酶的检测/ 40

三、 碳青霉烯酶的检测/ 41

第三节　 耐药菌的快速检测/ 45

一、 显色培养基快速检测ESBL/ / 45

二、 分子生物学方法/ 46

三、 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱技术/ 47

第三章　 耐药革兰氏阴性菌感染常用抗菌

药物及给药方案/ 49

第一节　 总论/ 49

第二节　 常用抗菌药物简介/ 50

一、 头孢菌素类/ 50

二、 氨曲南/ 51

三、 碳青霉烯类/ 53

四、 β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂/ 55

五、 头霉素类/ 60

六、 氧头孢烯类/ 61

七、 青霉烯类/ 62

八、 氨基糖苷类/ 63

九、 喹诺酮类/ 64

十、 四环素类/ 67

十一、 替加环素/ 69

十二、 多黏菌素/ 73

十三、 磷霉素/ 80

十四、 呋喃妥因/ 82

十五、 复方磺胺甲 唑/ 83

十六、 氯霉素/ 84

第三节　 基于抗菌药物PK/PD 优化耐药革兰氏阴性菌感染治疗方案/ 93

一、 抗菌药物PK/PD 分类/ / 93

二、 依据PK/PD 指导耐药革兰氏阴性菌感染抗菌治疗/ 94

第四节　 抗菌药物的联合用药/ 97

一、 抗菌药物联合使用的意义/ 97

二、 抗菌药物联合使用的原则/ 98

三、 临床常用的联合用药方案/ 98

第四章　 耐药革兰氏阴性菌感染的病原治疗/ 102

第一节　 总论/ 102

第二节　 肠杆菌目细菌感染的抗菌治疗/ 104

一、 产ESBL 肠杆菌目细菌的抗菌治疗/ 104

二、 产AmpC 酶肠杆菌目细菌的抗菌治疗/ 106

三、 产碳青霉烯酶肠杆菌目细菌的抗菌治疗/ 107

第三节　 耐药鲍曼不动杆菌感染的病原治疗/ 112

第四节　 耐药铜绿假单胞菌感染的病原治疗/ 117

第五节　 耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的病原治疗/ 120

第五章　 耐药革兰氏阴性菌各系统感染的诊断与治疗/ 126

第一节　 总论/ 126

第二节　 下呼吸道感染/ 127

一、 概述/ 127

二、 常见革兰氏阴性菌及其耐药性/ 128

三、 诊断及耐药菌感染的危险因素/ 129

四、 治疗/ 132

第三节　 血流感染/ 138

一、 概述/ 138

二、 常见革兰氏阴性菌及其耐药性/ 139

三、 诊断及耐药菌感染的危险因素/ 140

四、 治疗/ 141

第四节　 腹腔感染/ 146

一、 概述/ 146

二、 常见革兰氏阴性菌及其耐药性/ 147

三、 诊断及耐药菌感染的危险因素/ 148

四、 治疗/ 148

第五节　 中性粒细胞缺乏患者感染/ 152

一、 概述/ 152

二、 病原菌分布及耐药性/ 153

三、 诊断及耐药菌感染的高危因素/ 154

四、 治疗/ 156

第六节　 尿路感染/ 159

一、 概述/ 159

二、 常见革兰氏阴性菌及其耐药性/ 159

三、 诊断及耐药菌感染的危险因素/ 160

四、 治疗/ 161

第七节　 皮肤软组织感染/ 164

一、 概述/ 164

二、 常见革兰氏阴性菌及其耐药性/ 165

三、 诊断及耐药菌感染的危险因素/ 166

四、 治疗/ 168

第八节　 脑膜炎/ 171

一、 概述/ 171

二、 常见革兰氏阴性菌及其耐药性/ 171

三、 医院获得性脑膜炎的危险因素/ 173

四、 诊断及耐药菌感染的危险因素/ 173

五、 治疗/ 175

第六章　 耐药革兰氏阴性菌医院感染的预防与控制/ 179

第一节　 耐药革兰氏阴性菌医院感染防控的意义和特点/ 179

一、 国际上重点关注的耐药革兰氏阴性菌/ 179

二、 国内重点关注的耐药阴性菌/ 180

三、 耐药革兰氏阴性菌的危害/ 180

四、 耐药革兰氏阴性菌防控的基础/ 181

第二节　 耐药革兰氏阴性菌的防控主要措施/ 183

一、 耐药革兰氏阴性菌防控的基本措施/ 184

二、 耐药革兰氏阴性菌防控的强化措施/ 189